FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD "AL-FATHONAH"

Tahun Pelajaran : 2010 / 2011

A. KETERANGAN SISWA

1. Nama lengkap    :…………………………………………………………
   
2. Jenis Kelamin    :…………………………………………………………
   
3. Tempat dan Tanggal Lahir    :…………………………………………………………
   

5. Agama    :…………………………………………………………

6. Kewarganegaraan    :…………………………………………………………

    : WNI/WNA Keturunan*)

7. Anak Ke    :…………………………………………..(dari satu ibu)

8. Jumlah Saudara kandung    :…………………………………………………………

16. Alamat tempat tinggal, No.Telp    :…………………………………………………………

 

B. ORANG TUA / WALI

    18. Nama - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu Kandung    :…………………………………………………………

    19. Pendidikan tertinggi

        - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu kandung    :…………………………………………………………

    20. Pekerjaan    - Ayah    : PNS/ABRI/PEG SWASTA/PENSIUNAN/

             WIRASWASTA/PETANI/NELAYAN *)

         - Ibu     :…………………………………………………………













    Segedong, Juli 2010

    Orang Tua/Wali











    _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD "AL-FATHONAH"

Tahun Pelajaran : 2010 / 2011

A. KETERANGAN SISWA

1. Nama lengkap    :…………………………………………………………
   
2. Jenis Kelamin    :…………………………………………………………
   
3. Tempat dan Tanggal Lahir    :…………………………………………………………
   

5. Agama    :…………………………………………………………

6. Kewarganegaraan    :…………………………………………………………

    : WNI/WNA Keturunan*)

7. Anak Ke    :…………………………………………..(dari satu ibu)

8. Jumlah Saudara kandung    :…………………………………………………………

9. Alamat tempat tinggal, No.Telp    :…………………………………………………………

 

B. ORANG TUA / WALI

    10. Nama - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu Kandung    :…………………………………………………………

    11. Pendidikan tertinggi

        - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu kandung    :…………………………………………………………

    12. Pekerjaan    - Ayah    : PNS/ABRI/PEG SWASTA/PENSIUNAN/

             WIRASWASTA/PETANI/NELAYAN *)

         - Ibu     :…………………………………………………………











    Segedong, Juli 2010

    Orang Tua/Wali











    _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

DATA SISWA

A. KETERANGAN SISWA

1. Nama lengkap    :…………………………………………………………
   
2. Nama Panggilan    : ………………………………………………………..
   
3. Jenis Kelamin    :…………………………………………………………
   
4. Tempat dan Tanggal Lahir    :…………………………………………………………
   

5. Agama    :…………………………………………………………

6. Kewarganegaraan    :…………………………………………………………

    : WNI/WNA Keturunan*)

7. Anak Ke    :…………………………………………..(dari satu ibu)

8. Jumlah Saudara kandung    :………………………………………………………..

9. Alamat tempat tinggal, No.Telp    :…………………………………………………………

B. DITERIMA DI PAUD

1. Nama PAUD    : ……………………………………………………….
   
2. Pada Tanggal    : ……………………………………………………….
   

C. ORANG TUA / WALI

    1. Nama - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu Kandung    :…………………………………………………………

    2. Pendidikan tertinggi

        - Ayah Kandung    :…………………………………………………………

        - Ibu kandung    :…………………………………………………………

    3. Pekerjaan    - Ayah    : PNS/ABRI/PEG SWASTA/PENSIUNAN/

             WIRASWASTA/PETANI/NELAYAN *)

         - Ibu     :…………………………………………………………

4. Alamat    : ……………………………………………………….

     No.Telp/Hp …………………………………………

You Might Also Like :